THÈSE Pour le diplôme d'Etat de DOCTORAT EN MEDECINE Psychiatrie en Tunsie
ÉTUDE DES THÈSES DE PSYCHIATRIE EN TUNISIE

Discussion

I. Intérêt et originalité de notre étude :

La rigueur scientifique exige de tout chercheur le respect des règles élémentaires lors de la rédaction d’un article médical.

La thèse de Doctorat en Médecine est, à l’instar de l’article original, un travail de recherche qui doit répondre dans son fond et sa forme à une logique scientifique. Le fond assure la validité du travail, la forme assure la lisibilité et la transmission du message. [89]

Notre présent travail s’inscrit dans cette optique. En effet, nous nous sommes proposés d’analyser les thèses de doctorat d’état en médecine traitant d’un sujet de psychiatrie.

Cette analyse a comporté l’étude de la qualité de la rédaction médicale (la forme) et de la qualité de la méthodologie suivie (le fond).

Le but fondamental de notre étude était d’obtenir un cliché des thèses de psychiatrie afin de pouvoir les classer selon le thème étudié puis de discuter des règles à respecter lors de l’élaboration de ces travaux.

Compte tenu de l’importance des techniques de communication audiovisuelles dans la transmission du savoir scientifique, nous nous somme proposés d’enrichir notre travail par l’élaboration d’un CDROM interactif. Ce CDROM facilite l’accès aux données notamment par une recherche par mots clés.

II. Difficultés pratiques et Biais statistiques :

La réalisation de ce travail a été limitée par:

1. Les difficultés pratiques.

2. Les biais statistiques.

Sur le plan pratique, l’absence de classification thématique des thèses de psychiatrie, répertoriées dans la bibliothèque de la faculté de médecine de Tunis (BFMT) nous a contraint à feuilleter les classeurs des thèses, année par année. On s’est aidé des listes des thèses de la bibliothèque de l’hôpital Razi et du site Internet Arabpsynet (Site édité par DR Turki Jamel et consacré à la Psychiatrie dans le monde Arabe : http://www.arabpsynet.com/).

Le nombre de thèses accordé par emprunt était de deux par jour excepté dans le cadre de notre étude où la Directrice de la BFMT nous a accordé quatre thèses par jour. Mais à chaque fois il a fallu laisser la carte d’identité nationale comme garant de restitution de l’emprunt !

Durant une partie conséquente de la période de notre étude, de Janvier à Mars 2005, la bibliothèque ouvrait de 8h du matin jusqu’à 13 heures par manque du personnel, ce qui a ralentit la progression de notre étude pratique puisque cet horaire coïncidait avec l’horaire de notre travail à l’Hôpital.

Sur le plan méthodologique, notre étude était limitée par les biais de sélection et les biais de mesure.

Les biais de sélection étaient en rapport avec :

a. l’existence d’un certain nombre de thèses non répertoriées dans les deux bibliothèques consultées et donc non traitées dans notre étude. Certaines de ces thèses ont été citées dans l’inventaire.
Cette non exhaustivité des thèses disponibles à la bibliothèque de la faculté de médecine de Tunis est liée à un défaut des procédures d’échange de ces dernières entre les différentes bibliothèques des quatre facultés de médecine. En effet, les thèses les plus récentes disponibles dans la BFMT datent de 2004 pour celles soutenues à Monastir, 2003 pour celles soutenues à Sfax et 2001 pour celles soutenues à Sousse.

b. Certaines thèses étudiées, choisies selon le titre et élaborées par des directeurs de thèses non-psychiatres, n’ont pas abordé le volet psychiatrique comme il le fallait. En effet, et à titre d’exemple, des thèmes comme l’abus physique ou l’abus sexuel nécessitaient l’abord du trouble psychiatrique présenté par les victimes et sa mise en exergue plus qu’un simple rappel de la nécessité d’une prise en charge psychiatrique, ou le survol des problèmes psychologiques posés par les victimes.

Les biais de mesure étaient en rapport avec l’absence d’outils spécifiques servant à l’évaluation des travaux théoriques. Notre échantillon était hétérogène composé de thèses théoriques ou pratiques, les unes adoptaient la structure IMRAD, les autres adoptaient d’autres structures personnalisées. De ce fait, certaines thèses répondaient dans leur élaboration à une logique scientifique et donc étaient accessibles à une lecture critique selon des grilles de lecture pré établies, telles que celles qui ont été élaborées par l’ANAES[59]. Par contre, d’autres thèses n’adoptaient aucune logique scientifique, étaient personnalisées dans leur structure et méthodologie et donc n’étaient pas accessibles à une lecture critique adaptée.

Dans ce chapitre, nous avons choisi de discuter en premier lieu, des caractéristiques de notre échantillon, puis en second lieu, de la qualité de la rédaction médicale et de la méthodologie statistique utilisée.

Nous allons présenter les principaux résultats de notre étude accompagnés d’un commentaire sur les règles à respecter. En effet, et à notre connaissance, aucun travail similaire n’a été fait. Nous n’avons recensé que quatre études ayant abordé le même sujet. Elles concernaient la qualité de la rédaction médicale des articles publiés dans les Annales d’otolaryngologie et de chirurgie maxillo-faciale [88], la conception de la recherche et les méthodes statistiques dans les journaux médicaux Chinois [117], le taux d’utilisation de la structure IMRAD par certains journaux anglophones de 1935 à 1985 [110] et les thèses de dermatologie soutenues à la Faculté de Médecine de Tunis (Allani Haroun, Tunis 2002). Compte tenu de la différence des échantillons étudiés, des objectifs fixés et de la méthodologie suivie, aucune comparaison avec les quatre études n’a été possible. Cependant, on s’est inspiré des différents paramètres analysés par ces différentes études pour élaborer notre Grille de lecture.

III. Inventaire des thèses de Psychiatrie : raisons de ce choix et interprétation des résultats.

L’étude des thèses de psychiatrie ne peut se faire sans avoir une liste, la plus exhaustive possible, des travaux réalisés jusqu’à ce jour. Notre échantillon est composé de toutes les thèses disponibles dans les Bibliothèques de la Faculté de Médecine de Tunis et de l’Hôpital Razi. Il est donc représentatif de l’ensemble des thèses de Psychiatrie soutenues en Tunisie.

Il est, à notre sens, important de regrouper et de classer les différentes thèses en un seul document. Ceci rendrait leur consultation plus aisée et permettrait un meilleur profit scientifique. Á partir de cette base de données qui regroupe l’ensemble des résumés disponibles, il serait possible d’avoir une vue d’ensemble des travaux accomplis et de poursuivre les études selon les perspectives proposées par les chercheurs.

Dans notre étude nous avons trouvé que :

- La première thèse de Doctorat en Médecine en Tunisie a été soutenue à la faculté de Médecine de Tunis (FMT) en 1971. En effet, c´est au cours de l´année universitaire 1964-1965 que la Faculté ouvrit ses portes à la première promotion d´étudiants en Médecine, ce qui fait que les premiers diplômes Tunisiens de Doctorat d’état en Médecine ont été délivrés 7 ans plus tard (en 1971). La première thèse de psychiatrie a été soutenue en 1977. Le nombre de thèses de psychiatrie a par la suite rapidement progressé. Il est passé de 13 thèses soutenues à la FMT durant la période 1977-1984 à 58 thèses soutenues durant la période 1998-2005.

- La majorité des thèses concernait la psychiatrie adulte, ceci s’explique par le plus grand nombre des Psychiatres Adultes Hospitalo-universitaires comparé aux Pédopsychiatres (15 services hospitalo-universitaires de psychiatrie adulte y compris un service de psychiatrie médicolégale vs 2 services de pédopsychiatrie).

- Notre échantillon était réparti en :

51,7 % des thèses soutenues à la FMT.

20,7 % des thèses soutenues à la faculté de Médecine de Sfax.

17,6 % des thèses soutenues à la faculté de Médecine de Monastir.

10 % des thèses soutenues à la faculté de Médecine de Sousse.

Cette différence dans la répartition des thèses s’explique, d’une part, par le fait que la FMT a été créée plusieurs années avant les autres Facultés et, d’autre part, par la non-exhaustivité de la liste des thèses, soutenues à Sfax, Sousse et Monastir, disponible aux deux bibliothèques consultées. Pour pallier ce biais, nous avons évité de faire des comparaisons entre les thèses selon la faculté de soutenance.

- Les thèmes étudiés par les thèses soutenues à la FMT avant 1990 étaient par ordre de fréquence décroissant : la Thérapeutique, la schizophrénie, les Systèmes de classification ou d’enseignement et la toxicomanie. À partir de 1990 l’intérêt à plus porté sur l’étude de la Schizophrénie qui a pris la première place dans le classement sus cité. Dès 1996, un remaniement a été opéré à la faveur des troubles de l’humeur puis des troubles anxieux ou de la personnalité. Ceci pourrait s’expliquer par l’évolution des systèmes de classification, l’impact des psychotropes et l’élargissement du spectre de la bipolarité rendant la recherche dans ce domaine fructueuse.

- Certains sujets ont été reproduits par plusieurs équipes. Ceci serait dû à l’absence de classification des thèses par thèmes ou par spécialité dans les bibliothèques des différentes Facultés de Médecine. Les chercheurs manqueraient donc d’informations sur l’état d’avancement des travaux et des sujets traités par leurs collègues appartenant à d’autres équipes de recherche. Notre base de données permettrait de palier ce défaut dans la transmission de l’information scientifique, mais il serait utile de la mettre à jour régulièrement.

IV. Qualité de la rédaction d’une Thèse de doctorat en Médecine :

1) Structure d’une Thèse de doctorat :

(a) La structure IMRAD : Aperçu historique.

Les écrits scientifiques sont apparus en 1665, ils ont subit de nombreux changements bien que, durant les deux premiers siècles, leur forme et leur style n’étaient pas standardisés, la forme lettre et le rapport expérimental ont coexisté. La lettre était conçue dans un style littéraire et traitait plusieurs sujets en même temps. Le rapport expérimental était, par contre, purement descriptif et les événements étaient souvent présentés dans l'ordre chronologique. Par la suite, une nouvelle forme plus structurée a vu le jour, elle comportait une description des méthodes et une interprétation des résultats alors que la forme lettre a disparu. Durant la deuxième moitié du 19ème siècle, la description des méthodes s’est rapidement développée et une structure connue sous le nom « theory—experiment—discussion » est apparue.

Au début du 20ème siècle, des formes plus standardisées ont progressivement remplacé le style littéraire. Par la suite, le format : Introduction, méthodes, résultats et discussion (IMRAD) a été adopté .

L’intérêt porté par la communauté scientifique à ce style rédactionnel est dû au fait que la structure IMRAD est une réponse adéquate à la quantité sans cesse croissante d’informations. En effet, elle facilite la lecture modulaire, parce que les lecteurs ne lisent pas d'habitude d'une façon linéaire, mais examinent dans chaque section de l'article scientifique, l'information spécifique, qui est normalement trouvée dans les secteurs préétablis du papier.

Cependant, aucune donnée sur le taux d’utilisation de ce format par les articles scientifiques n’a été bien établie jusqu’à ce jour. Quelques études ont tenté d’estimer la proportion de la structure IMRAD adoptée par certaines revues médicales. L’étude de Sollaci[110] et al a démontré que le taux d’utilisation de ce format par « the British Medical Journal », « JAMA », « The Lancet », et « the New England Journal of Medicine » a quadruplé de 1955 à 1977 (Figure 11). Cette même étude a montré que le taux d’articles à structure IMRAD parmi les articles publiés par « the British Medical Journal » a rapidement progressé et qu’à partir de 1965 la structure IMRAD a prévalu aux autres structures adoptées par cette revue. (Figure 12).

- Dans notre étude, nous avons retrouvé que la première thèse de Psychiatrie qui a adopté la structure IMRAD datait de 1983 (Dr Ammar F.). Á partir de cette date, le nombre de thèses à structure « IMRAD partiellement respectée » a rapidement progressé pour atteindre son pic durant la période 1996-2000. La structure « IMRAD totalement respectée » a été utilisée de façon sporadique. Les structures personnalisées (non IMRAD) ont été de moins en moins adoptées.

- Notre échantillon était, en définitive, composé d’une majorité de thèses à structure « IMRAD partiellement respectée » (57,5 %) alors que la structure IMRAD totalement respectée n’a été observée que dans 5 % des cas. Ceci s’explique par l’importance accordée par les thésards à la partie théorique, retrouvée en tant que chapitre autonome dans la majorité des cas (95 %).

.

(b) La structure IMRAD et les Thèses de Doctorat :

La rédaction d’une Thèse de Doctorat en Médecine doit tenir compte de la structure dite IMRAD qui résulte d’une logique scientifique : [72,92,100,102,106-8]

-Introduction : Elle doit expliquer le choix du sujet.

-Méthodes ou Matériel et Méthodes : ce chapitre doit étayer le protocole de l’étude.

-Résultats : ce chapitre expose les données observées.

-et (And) Discussion : ce chapitre commente et interprète les différents choix et résultats. Il permet à l’auteur de fournir son appréciation du travail mené.

La lecture d’une thèse (ou d’un article original [52,56,65-70,74,91]) tient compte du style et de la qualité rédactionnelle des différentes composantes essentiellement représentées par :

- Le titre et les mots clés.

- L’introduction

- La partie : matériel et méthodes.

- La discussion.

- La conclusion.

- Les références.

- Le résumé.

2) Qualité rédactionnelle des Thèses : [79]

(a) Le style : [22,23,73,77,78,90]

Dans notre étude, nous avons objectivé l’utilisation d’un style littéraire, l’emploi : du futur, d’expressions émotionnelles ou de courtoisie, des adjectifs ou des adverbes creux et une digression avec une fréquence variable selon les thèses et les chapitres. Ces erreurs doivent être évitées puisqu’elles retentissent négativement sur la transmission et l’interprétation de l’information scientifique.

Le style scientifique diffère du style littéraire (controversé par quelques auteurs [47]). La rigueur exige l’emploi des verbes selon une logique scientifique. En effet il est convenu d’utiliser les temps du passé pour tous les évènements survenus dans le passé, et de n’utiliser le présent que pour les notions bien établies. Le temps du futur et le passif de modestie - sources d’ambiguïté - sont proscrits.

Il est préconisé d’utiliser le même mot pour désigner la même chose. Les expressions émotionnelles ou de courtoisie doivent être évitées du fait de leur caractère subjectif. Les adjectifs, adverbes imprécis ou inutiles doivent être supprimés.

Le bon usage de la langue et le respect des règles grammaticales sont indispensables.

Précision, clarté et concision sont les trois vertus indispensables à la rédaction d’une bonne Thèse en Médecine.

(b) Le titre : [48]

Les titres étaient composés en moyenne de 12 mots. Ils avaient un contenu informatif en position forte dans trois quarts des cas (78,9 %). Ils comportaient des mots inutiles dans 60,2 % des cas représentés surtout par l’expression « à propos de ». Ils avaient un ton neutre dans la majorité des cas (96,3 %). Les titres de type « court et précis » étaient prépondérants (49,8 %). Ils ont été jugés inadéquats au thème traité dans un quart des cas (19,5 %).

Le titre constitue avec le résumé un ensemble autonome par rapport au reste de la thèse. Il a un rôle d’attraction et de sélection. Il doit être clair et concis, mettant bien en valeur le contenu de l'étude. Il doit être court (10 à 15 mots) et précis. Les mots informatifs doivent être placés au début, en position forte.

Le ton neutre est le plus conseillé, mais il peut être affirmatif, interrogatif ou complexe. Il est Possible de mettre des résultats dans le titre (s’ils sont indiscutables et validés).

Les expressions inutiles « à propos de… », « Contribution à l’étude de… », sont à éviter. Les abréviations sont proscrites.

(c) Les mots clés : [50]

Les mots-clés étaient en moyenne au nombre de 4. Les mots les plus utilisés étaient par ordre de fréquence décroissant : Psychiatrie, Epidémiologie, Schizophrénie et Prévention.

Les mots-clés sont préconisés pour faciliter le catalogage des thèses et leur recherche dans une base de données.

Il est recommandé de choisir des mots clés ne figurant pas dans le titre pour rendre les recherches plus performantes.

On indique généralement quelques mots clés, en moyenne 5.

(d) L’introduction : [112]

Les chapitres « Introduction » avaient une partition personnalisée dans un tiers des cas (31,9 %). Les erreurs les plus fréquemment rencontrées (autres que les erreurs du style) étaient : la présentation d’une information ou d’une donnée chiffrée sans référence (43,6 %), la citation d’un auteur sans sa référence (14 %), l’adoption d’un système de référence différent de celui qui a été utilisé dans la partie Références (10,2 %) et un rappel historique (7,8 %). Le nombre de références citées avait une médiane de 1 avec un minimum de 0 référence et un maximum de 43 références.

L’introduction permet la mise en valeur du travail réalisé. Elle doit contenir les éléments nécessaires et suffisants à la compréhension de l’étude en tenant compte du niveau supposé des connaissances des lecteurs potentiels.

Elle expose successivement l’aspect général du sujet, l’aspect particulier du problème abordé, et enfin, le but du travail. Les partitions personnalisées ne comportaient pas, au minimum, l’un de ces trois aspects.

Elle doit éviter de développer le rappel historique du sujet, d’appeler une bibliographie étendue, d’adopter un objectif didactique ou de formuler des affirmations sans les justifier par une ou par quelques références.

L’objectif principal le plus cité était la description du profil d’une maladie ou d’un comportement dans une population donnée (41 %). Ceci s’explique par le besoin, en matière de santé mentale de bien cerner les caractéristiques d’une maladie ou d’un trouble comportemental dans son contexte socioculturel.

(e) Le matériel et les méthodes :[83,113]

Les chapitres « Matériel et Méthodes » où leurs équivalents ne comportaient pas de précision sur les critères d’inclusion ou de non-inclusion des populations étudiées et sur les périodes d’études dans respectivement 24,4 %, 62,2 % et 16,9 % des cas. De même, les populations sources et d’études n’ont pas été décrites dans respectivement 84,6 et 74 % des cas. L’échantillonnage était dans la majorité des cas de type « systématique » (30 %) suivi de type « arbitraire » (13,9 %) et « tirage au sort » (8,3 %). Les systèmes de classifications ont été précisés dans presque la moitié des cas (44,3 %). Les outils utilisés pour le recueil des données n’ont pas été précisés dans un quart des cas (26,5 %). Les tests psychométriques et statistiques n’ont pas été précisés dans respectivement 32,5 % et 47 % des cas. Des logiciels statistiques ont été utilisés (41,9 %) et le logiciel Epi Info était le plus représenté (27,7 %). Les trois erreurs les plus fréquemment rencontrées étaient : l’emploi d’un style télégraphique (27,8 %), la présence d’un commentaire (21,9 %) et la présence de données marginales (13 %).

Ce chapitre permet d’exposer le matériel d’étude et les méthodes du travail. Il doit être suffisamment précis pour que le lecteur puisse reproduire ou vérifier le travail.

Il a trois objectifs, préciser :

1. Quel a été le matériel de l’étude ?

2. Ce que l’on a cherché à évaluer?

3. Quels sont les critères de jugement?

Ce chapitre doit fournir tous les détails qui ont permis la recherche (site d’étude, technique d'échantillonnage, dispositifs et traitements expérimentaux, techniques d'analyses physico-chimiques ou statistiques, nomenclature, abréviations, appareillage…).

En fait, l'information devrait être suffisamment complète pour que n'importe quel autre chercheur compétent puisse refaire la procédure. De la possibilité de tester la reproductibilité de la recherche en question dépend la validité de la thèse. Toutefois, pour des méthodes universellement connues, il est superflu d'en donner la description détaillée ; souvent le renvoi à une référence peut suffire, ce qui permet, en outre, de limiter la longueur de texte et d'insister sur les parties les plus originales.

Ce chapitre ne doit pas contenir des commentaires, des résultats, un style télégraphique, des abréviations inexpliquées et des données marginales.

(f) Les résultats :[87]

Les chapitres « Résultats » ont respecté la chronologie d’exposition des critères de jugement dans la majorité des cas (90,7 %). Les pourcentages étaient fréquemment présentés sans intervalles de confiance (99,6 %) et comportaient dans un quart des cas (24,8 %) des décimales inadéquates par rapport aux effectifs étudiés. Les moyennes n’étaient pas accompagnées par des écart-types dans approximativement deux tiers des cas (64,7 %). Les variables subjectives étaient mesurées dans un quart des cas (27,5 %) et elles étaient toutes exprimées par des scores (100%). Ces chapitres comportaient des tableaux (87,3 %) et des figures (73,5 %). Les trois principales erreurs retrouvées dans la conception et la présentation des tableaux étaient : des parties souches non respectées (61,7 %), la présence d’un nombre de lignes > 7 (51,5 %) et la présence d’unités de mesure dans les corps des tableaux (49,3 %). Les figures étaient majoritairement représentées par les histogrammes en bâtonnets (56,9 %) suivis par les camemberts (30,8 %) et les tracés de courbes (6,7 %). Les trois principales erreurs retrouvées dans les figures étaient : l’absence d’appellation dans le texte (34,4 %), l’absence de numérotation (21,4 %) et l’absence de titres (14,1 %). Les trois erreurs les plus fréquemment retrouvées dans ces chapitres étaient: la présence de commentaires (57,2 %), une allusion à la population étudiée (53,6 %) et la présence d’explications (47,6 %).

Ce chapitre ne doit rapporter que les résultats en rapport avec le but de l’étude. Il ne doit comporter aucun commentaire, explication ou comparaison avec d’autres travaux. Il ne doit donc citer aucune référence puisque seuls comptent les résultats des auteurs.

Il est de même interdit de faire allusion à la population étudiée ou à la méthode de travail.

La précision doit se traduire dans la cohérence des nombres et la clarté doit imposer le suivi d’un ordre rationnel dans l’exposé des résultats : immédiats puis tardifs, simples puis compliqués, normaux puis anormaux.

L’énoncé des mesures de variables qualitatives ou quantitatives doit tenir compte de la nécessité de préciser l’intervalle de confiance pour un pourcentage, l’écart-type voir la variance pour une moyenne et les percentiles pour une médiane. [5,6,8,21,35,36,38,39,42,98]

Les pourcentages doivent être mentionnés de manière différente selon la taille de l’échantillon :

Si l’échantillon de l’étude < 25 : on ne mentionne pas de pourcentages.

Si l’échantillon de l’étude [25-99] : on mentionne le pourcentage sans décimale.

Si l’échantillon de l’étude [100-999] : on mentionne le pourcentage avec une décimale.

Si l’échantillon de l’étude est égal ou > 1000 : on mentionne le pourcentage avec deux décimales.

De même, il est nécessaire de préciser :

les outils de mesure utilisés dans l’évaluation de la valeur diagnostique d’un symptôme, d’un signe ou d’un examen complémentaire. Ces outils sont représentés par la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positives ou négatives. [2,3,4,9,12,45]

les coefficients de corrélation, les risques relatifs et les odds dans le cadre de l’évaluation des conséquences de la présence ou de l’absence d’un facteur de risque sur la survenue d’un événement. [17,24,25,27,30,31,37,54,86,115]

les scores ou les données des échelles visuelles analogiques dans le cadre de l’évaluation des variables subjectives. [40]

les courbes de survie dans le cadre de l’évaluation des variables censurées ou tronquées (survie, récidive). [13,44,46]

les tests statistiques utilisées, le risque d’erreurs fixé et les transformations effectuées sur les données. [26,29,32-4,28,95-7]

La présentation des données peut se faire sous forme de Tableaux ou de figures mais elle doit respecter certaines règles.

Les figures et les tableaux permettent d’exprimer clairement ce qui serait difficile à rédiger et fastidieux à lire. Ils doivent être titrés, numérotés et appelés dans le texte dans leur ordre d’apparition.

Les tableaux doivent être numérotés en chiffres Romains et doivent avoir une partie souche libre. Les corps des tableaux ne doivent pas comporter d’unités de mesure, de cases vides ou d’abréviations inexpliquées. Les chiffres doivent être alignés, cohérents et conformes au texte. Un grand nombre de lignes et de colonnes risquent de surcharger les tableaux et de diminuer leur pertinence. [58]

Les figures doivent être numérotées en chiffres Arabes. Les légendes doivent contenir tous les éléments nécessaires à la compréhension de la figure.

Les histogrammes permettent une différence statique des chiffres et une estimation (d’un coup d’œil) de la distribution des variables. [10]

Les camemberts facilitent l’appréciation de l’importance des différents pourcentages.

Les tracés de courbes représentent de façon dynamique l’évolution d’une variable.

(g) La discussion : [51,55,75,109]

Les chapitres « Discussions » parfois appelés commentaires ou études analytiques ont été présents dans 96,1 % des cas. Ils sont majoritaires à ne pas avoir statué sur l’atteinte de l’objectif fixé au départ (95,2 %). Ils n’ont pas jugé la validité des résultats dans la moitié des cas (56,6 %). Ils n’ont pas déterminé la portée des résultats dans le tiers des cas (33,1 %). Ils ont respecté la chronologie d’exposition des critères de jugement dans la majorité des cas (71,5 %). Ils n’ont pas fait de comparaisons avec d’autres études dans un quart des cas (23,5 %). Ils n’ont pas expliqué les raisons de leurs choix dans presque la moitié des cas (48,6 %). Ils n’ont pas exposé les biais statistiques dans 57,5 % des cas. Les biais statistiques les plus cités étaient les biais de sélection puis de mesure. Les trois erreurs les plus fréquemment rencontrées étaient : la discussion sur des généralités (32,3 %), la répétition de ce qui a été dit dans l’introduction (8,8 %) et la présentation d’un résultat non cité dans le chapitre Résultats (8 %).

Ce chapitre permet d’interpréter le travail qui a été réalisé c'est-à-dire les moyens qui ont été mis en œuvre, la méthode du travail, et les résultats.

Ce chapitre doit répondre à trois objectifs :

1). Indiquer si le but du travail a été atteint ou non.

2). Juger la validité et la portée de ses résultats. [62,63,105]

3). Comparer ses résultats à ceux d’autres auteurs.

L’agencement des éléments de la discussion peut se faire soit en suivant l’ordre chronologique des chapitres précédents soit en centrant la discussion sur les résultats.

Il faut éviter de discuter du sujet en général, de répéter ce qui a été dit dans l’introduction, de faire apparaître un résultat nouveau (par rapport au chapitre Résultats), de citer des auteurs sans donner de référence et d’utiliser les expressions émotionnelles.

(h) La conclusion :

Les chapitres « Conclusion » ont, en général, exposé les sujets d’étude, les objectifs fixés, la méthodologie suivie puis ont réuni les résultats les plus importants et ont fini par émettre des conclusions et des perspectives d’avenir dans certains cas.

Les conclusions énoncées doivent être en accord avec l'étude faite, c'est-à-dire qu'ils ne dépassent pas les limites de l'étude compte tenu de l'échantillon, des instruments de mesure utilisés et des résultats obtenus.

(i) Les références :[81,101,103]

Les chapitres « Références » ont été appelés « Bibliographie » dans 60,5 % des cas. Ils étaient majoritairement composés d’articles originaux. Le système de classification des références le plus utilisé était le système alphabétique numérique (95,4 %).

Les références permettent de justifier tout fait énoncé.

Le chapitre des références contient la liste des articles cités dans le texte. Il est parfois improprement appelé « Références bibliographiques ». En effet, une bibliographie concerne l’ensemble des articles et livres écrits sur un sujet précis alors que le chapitre Références renvoie uniquement aux articles qui ont été effectivement utilisés dans le rapport d’étude.

Trois systèmes sont généralement utilisés pour construire la liste des références : (Tableau XVIII)

- Le système auteur année (Havard).

- Le système alphabétique numérique.

- Le système numérique séquentiel (Vancouver).

(j) Le résumé :

Les Résumés étaient présents dans 54 % des thèses. Ils avaient une médiane des nombres de mots de 218 avec un minimum de 61 et un maximum de 1030 mots. Ils avaient un contenu informatif dans la majorité des cas (95,7 %). Ils avaient adopté la structure IMRAD dans 56 % des cas. Les trois erreurs les plus rencontrées étaient : l’emploi d’une expression émotionnelle (9,3 %), l’utilisation d’adjectifs ou adverbes creux (5,7 %) et l’utilisation d’abréviations inexpliquées (4,3 %).

Le résumé est la partie de la thèse la plus lue. Il doit être compréhensible en lui-même et doit être informatif. Sa construction reprend la structure IMRAD, et répond aux quatre questions :

1. Pourquoi a-t-on choisi ce travail ?

2. Comment ce travail a-t-il été fait ?

3. Quels ont été les résultats ?

4. Quelles conclusions ou généralisations peut-on en tirer ?

Il est recommandé de construire des résumés ne dépassant pas les 250 mots (150 à 250).

Il ne doit pas contenir d’appel à des références, des abréviations non expliquées, des résultats nouveaux, des figures, des tableaux ou des notes.

3) Etude comparative :

Des différences significatives ont été notées entre les Thèses à structure IMRAD partiellement ou totalement respectée (Th R) et les Thèses à structure personnalisée (IMRAD non respectée ou Th NR) aussi bien dans la qualité rédactionnelle que méthodologique. Elles étaient à la faveur des Th R.

La structure « IMRAD partiellement ou totalement respectée » était la plus utilisée. Elle offrait une meilleure qualité rédactionnelle et méthodologique. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que ces structures répondaient à des critères rédactionnels et méthodologiques unanimement admis auxquels les thésards sont tenus de se conformer, alors que les structures personnalisées ne répondaient pas nécessairement à ces critères.

V. Méthodologie statistique :

Le but de la recherche médicale est de faire avancer les connaissances scientifiques dans le traitement et la prévention des maladies. Chaque étude doit systématiquement puiser dans les recherches antérieures et alimenter les recherches futures. Une étude ne doit pas induire en erreur autrement elle pourrait défavorablement toucher la pratique clinique et la recherche future. Altman DG. a souligné que les articles scientifiques présentent de nombreuses erreurs méthodologiques avec des résultats sélectionnés et des conclusions injustifiées. Nombreux auteurs ont ainsi mis l’accent sur la nécessité d’améliorer la qualité méthodologique des écrits scientifiques.[7,11,19,94,99,111,116]

La recherche en psychiatrie nécessite le recours à différents types d’études épidémiologiques.[80] Toute étude apporte des informations utiles dans la mesure où son type est approprié à la question posée et où son protocole est bien conçu et bien exécuté. [89,104] Il est donc primordial que ces travaux scientifiques soient menés par des chercheurs formés en biostatistiques ou assistés par des épidémiologistes. [20,43]

Notre étude a permis de montrer que presque un tiers des thèses (31 %) n’a pas statué sur la nature des études épidémiologiques menées. L’analyse des différents types d’études épidémiologiques a objectivé une répartition des études différentes de celle rapportée par les thésards. Nous avons surtout objectivé une confusion dans les définitions des types d’études avec son corollaire pratique un nombre d’études considérées par excès comme étant des études prospectives ou par défaut comme étant des études transversales.

Différentes études sont à disposition des chercheurs, leur but est de donner l’estimation la plus correcte de la vérité sur le phénomène observé.

Tout étudiant qui prépare une Thèse de doctorat devrait connaître les différents types d’études épidémiologiques pour qu’il puisse choisir celle qui est la plus appropriée au sujet qu’il traite.

1) Classifications des différents types d’études épidémiologiques :

Les études épidémiologiques se regroupent au tour de deux grandes catégories : les études descriptives et analytiques. (Figure 13)

Parmi les études descriptives on distingue d’une part Les séries de cas, les rapports de cas et les études écologiques ; d’autre part les études transversales ou étude de prévalence.

Les études analytiques sont représentées par deux types d’études : les études d’observation et les études expérimentales.

Les études d’observation sont représentées par les études de cohorte et cas- témoins. [49]

Les études expérimentales sont subdivisées en deux sous catégories d’études représentées par l’Essai comparatif et l’Essai libre selon qu’il y a, ou pas, comparaison avec un groupe témoin.

L’Essai comparatif est lui-même subdivisé en deux sous catégories selon que le type de comparaison : avec un groupe témoin ou sans groupe témoin dite étude en permutation croisées (le sujet est son propre témoin).

Les Essais comparatifs avec un groupe témoin sont appelés : Essais randomisés lorsque la répartition est de type aléatoire et Essais non randomisés dans le cas contraire (sans répartition aléatoire). Il est nécessaire de recourir à des études randomisées lorsqu’une comparaison est envisagée puisque seule la randomisation permet d’éviter les biais liés à la comparaison de deux groupes. [14,16,18,41,84,85]

Les Essais randomisés peuvent être menés en simple ou en double insu (aveugle).[53]

Figure 13 : Classifications des différents types d’études épidémiologiques.


2) Définitions des différents types d’études épidémiologiques :

(a) Cas rapporté et séries de cas (case report et case series) :

Dans notre échantillon, 2 % des thèses étaient considérées comme étant des cas rapportés alors que nous avons estimé ce pourcentage à 0,8%. Cette différence est due à la confusion entre la présentation d’une observation dans un but illustratif et le cas rapporté tels qu’il a été défini par les biostatisticiens.

0,4 % des thèses ont été considérées comme étant des séries de cas alors que nous avons retrouvé un pourcentage plus important de l’ordre de 8,7%. Cette différence s’explique par le fait que des études, menées par des échantillons de tailles réduites, ont été considérées à tort comme étant des études rétrospectives. Cependant, ces travaux, à part le fait qu’ils constituent une série d’un point de vue mathématique, ne répondaient pas nécessairement à la définition statistique de ce type d’étude.

La généralisation abusive et l’utilisation de pourcentages pour des effectifs réduits (<25) étaient les erreurs les plus fréquemment retrouvées dans ces travaux.

En effet, les cas rapportés, en décrivant une observation inhabituelle, constituent souvent la première étape de la connaissance d’une nouvelle maladie ou d’un nouveau facteur de risque. Les séries de cas représentent l’étape suivante en regroupant différentes observations similaires et en établissant ainsi l’existence probable d’une entité pathologique.

Les séries de cas et les cas rapportés traduisent avant tout l’expérience et l’observation d’un auteur et ne permettent pas de tirer de conclusions qu’on puisse généraliser à d’autres cas. Ils ne permettent pas d’établir la fréquence d’une maladie : une étude d’incidence ou de prévalence serait nécessaire pour ce faire. Ces études ne permettent pas, non plus, d’apprécier de manière statistique l’importance d’un facteur de risque qu’elles peuvent éventuellement suggérer.

(b) Etude écologique ou étude de corrélation (ecologic study ou correlational study) :

Dans notre étude, les études écologiques n’ont été retrouvées que dans 0,8 % des cas. Elles étaient présentées par les thésards comme étant des études transversales.

Elles établissent la comparaison entre l’importance (ou la fréquence) d’un facteur de risque supposé au sein d’une population et la prévalence ou l’incidence de la maladie supposée secondaire, à partir de données déjà disponibles au niveau de cette population. Elles sont transversales dans la mesure où elles superposent deux types de données (fréquence du facteur de risque et fréquence de la maladie) recueillies dans une même période de temps.

(c) Etude transversale ou étude de prévalence (cross- sectional study) :

16,6 % des thèses ont été considérées comme étant des études transversales, alors que nous avons trouvé un pourcentage plus important de l’ordre de 29,2%. Cette différence s’explique, d’une part, par l’existence de thèses transversales non étiquetées par les thésards et, d’autre part, par la confusion dans certains cas entre une étude transversale et une étude rétrospective. Ainsi, certaines études transversales ont été considérées à tort comme étant des études rétrospectives. Certains exemples reflètent ce type d’erreurs notamment l’emploi du terme « étude prospective transversale » pour désigner une étude transversale durant laquelle le recueil des données a été obtenu par un examen clinique, mais considéré à tort comme étant un recueil prospectif.

Une étude transversale est ainsi nommée car elle analyse la présence d’un facteur donné ou d’une maladie particulière dans une population P à un moment précis t, sans référence au passé ou sans suivi dans le futur. Elle représente l’équivalent d’un sondage rigoureusement et scientifiquement construit, ou de l’instantané photographique d’une situation précise dans la population étudiée. Ce type d’étude est surtout effectué dans un but descriptif. Il pose des problèmes d’interprétation liés au manque d’information sur la chronologie des événements et à des problèmes de sélection.

(d) Etude d’observation (observational study) :

Etude caractérisée par l’absence d’intervention de la part du chercheur. Ce type d’étude vise soit à décrire l’état de santé de la population ou ses déterminants, soit à étudier la relation entre l’état de santé d’une population et l’exposition à un ou plusieurs facteurs, celle-ci n’étant pas contrôlée. Elle ne permet pas d’établir de lien de causalité.

(e) Etude expérimentale (experimental study) :

Etude dans laquelle l’expérimentateur choisit, dans un groupe donné, les sujets qui seront soumis à l’action du facteur étudié (intervention médicale, chirurgicale,…), maîtrise dans la mesure du possible l’effet d’autres facteurs concomitants et mesure les variations de l’état des sujets soumis à l’expérience afin d’établir un lien de causalité entre le facteur étudié et l’effet mesuré. Quand les exigences de l’éthique médicale le rendent possible, l’étude expérimentale est préférable à l’étude d’observation, car elle permet d’établir la preuve directe d’une relation causale, l’exposition au facteur étudié étant contrôlée.

(f) Etude cas -témoins ou cas – contrôles (case – control study) :

14,2 % des thèses étaient des études de type Cas témoins.

Une étude cas- témoins est une étude d’observation, rétrospective, de type analytique, dans laquelle les caractéristiques de patients atteints d’une maladie (les cas), sont comparées avec celles de patients indemnes de la maladie (les témoins), ces caractéristiques étant en général l’exposition à des facteurs de risque que l’on cherche dans le passé des cas comme celui des témoins.

(g) Etude de cohorte (cohort study) :

Une étude de cohorte est une étude d’observation, prospective, de type analytique, dans laquelle un groupe de sujets exposés à des facteurs de risque d’une maladie est suivi pendant une période de temps donnée. Le taux d’incidence de la maladie dans ce groupe exposé est comparé à celui d’un groupe témoin, suivi pendant le même temps, mais non exposé aux facteurs de risque.

(h) Etude longitudinale (longitudinal study):

Etude qui consiste à suivre une ou plusieurs cohortes à l’aide d’examens périodiques et répétés pendant une assez longue période, contrairement à ce qui se passe dans l’étude transversale où la durée est suffisamment courte pour que l’élément temps devienne une donnée négligeable.

(i) Etude prospective (prospective study):

Dans notre étude, 7 % des thèses ont été considérées comme étant des études prospectives alors que seules 0,8% (2 thèses) d’entre elles répondaient partiellement aux critères de définition de ce type d’études. Ces thèses étaient limitées par la durée des études qui ne dépassait pas les six mois.

Une étude prospective est une étude qui comporte la récolte de données sur des événements à venir. Elle consiste généralement à suivre un groupe de sujets exposés à un facteur de risque particulier, afin d’étudier les phénomènes de santé qui affectent ce groupe au cours du temps. Le facteur étudié est enregistré avant que se produise le critère de jugement.

(j) Etude rétrospective (retrospective study) : [76]

Dans notre échantillon, ce type d’étude a été le plus représenté (60,5 %, y compris les études cas-témoins). ceci s’explique par son faible coût financier et sa faisabilité pratique.

Une étude rétrospective est une étude dans laquelle on recherche un lien possible entre un phénomène de santé (maladie ou autre) présente au moment de l’étude et des événements (facteurs de risque) survenus dans le passé. L’information concernant les événements passés est obtenue au moyen de documents d’archives ou par l’interrogatoire. Le facteur étudié est enregistré rétrospectivement, après que le critère de jugement s’est produit.

(k) Les Essais cliniques :

Nous n’avons pas recensé de thèse répondant à la définition d’un essai clinique. Les Essais cliniques sont des études de cohorte dans lesquelles l’investigateur manipule le facteur étudié et observe l’effet sur le critère de jugement (mort, maladie, handicap, inconfort, insatisfaction ou l’inverse de ses critères).

(l) La méta- analyse:

Aucune méta analyse n’a été retrouvée dans notre étude.

Elle correspond à toute méthode systématique qui utilise des techniques statistiques pour combiner des données venant d’études indépendantes afin d’obtenir une estimation de l’effet global d’une procédure ou d’une variable sur un événement défini. On peut ainsi faire une méta- analyse d’études descriptives, d’études d’intervention, ou d’études validant des outils cliniques, mais le plus souvent elle porte sur des essais thérapeutiques.

3) Indications des différentes études épidémiologiques :

Le chercheur doit opter pour un type d’étude. Le choix du type d’étude le plus approprié dépend des objectifs et de la question posée, mais aussi des ressources.[57]

Certains types d’études conviennent mieux à certaines questions (tableau XIX). Le niveau de preuve des conclusions de l’étude est d’autant meilleur que le type d’étude est mieux adapté à la question posée.

Nous avons estimé que 78,5 % des études étaient les plus appropriées aux objectifs fixés au départ et répondaient aux indications des biostatisticiens. (Tableau XX)

Tableau XIX: Type d’étude le plus adapté selon la nature de la question posée.

À la lumière de nos résultats, nous pouvons conclure que les objectifs fixés au début de notre travail ont été atteints.

Notre étude a permis de créer une base de données réunissant l’ensemble des thèses de psychiatrie soutenue en Tunisie et répertoriées dans les bibliothèques de la Faculté de Médecine de Tunis et de l’Hôpital Razi. Elle a montré que les thèmes les plus étudiés variaient en fonction des périodes et que ces dix dernières années l’intérêt des chercheurs a plus porté sur l’étude des troubles de l’humeur puis des troubles anxieux ou de la personnalité. Ainsi, notre étude apparaît comme un indicateur de l’évolution des idées, des pensées et des pratiques de la Psychiatrie en Tunisie.

Elle a aussi permis de montrer que la structure « IMRAD partiellement ou totalement respectée » était la plus utilisée et que cette dernière offrait une meilleure qualité rédactionnelle et méthodologique.

Conclusion >

© 2005 Karmous Riadh, Dr. Zghal Ahmed